Nome (campo obbligatorio)
Cognome (campo obbligatorio)
telefono (campo obbligatorio)
email (campo obbligatorio)
numero biglietto o numero abbonamento (campo obbligatorio)
numero tessera (se abbonamento)
data acquisto (GG/MM/AAAA)(campo obbligatorio)
prezzo corrisposto (campo obbligatorio)
giorno del viaggio (GG/MM/AAAA)(campo obbligatorio)
tratta da > a (campo obbligatorio)
orario corsa o orario ultima corsa (se abbonamento) (hh:mm) (campo obbligatorio)
seleziona motivazione (campo obbligatorio)
oggettivo impedimentograve inadempienza
breve descrizione dell'impedimento/inadempienza (campo obbligatorio)
IBAN (campo obbligatorio)
beneficiario IBAN (campo obbligatorio)
allego titolo di viaggio (campo obbligatorio)
allego documentazione probante (come da condizione di trasporto) (campo obbligatorio)
1+2=?
Ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679, autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità connesse alla valutazione e all'evasione della superiore richiesta